Lloyd Paulista

Perfil do usuário principal (Quem utiliza o veiculo mais de 80% do tempo ) Dados do segurado/proprietário: (conforme doc. veículo )

Nome do segurado:*
Contato DDD/Tel:*		-
Contato DDD/Cel:		-
E-mail (a cotação será enviada para o seu email):*
Nome do proprietário:*
CEP:*		-
Pessoa:*
CPF / CNPJ:*

Dados do veículo

Marca:*
Modelo:*
Nº de portas:*
Ano fabricação:*
Ano modelo:*
Combustível:*
Bônus da apólice em vigor:
Renovação seguradora:
Data renovação:		/ /

Dados do usuário principal

Nome completo:*
CPF do motorista:*
Relação do motorista principal com o segurado:*
Sexo:*
Estado civil:*
Data de nascimento:*		/ /
Data da 1º habilitação (CONF. CNH ):*		/ /
Uso do veículo:*
Estacionamento:*

Anti-furto/Alarme:*
		*Caso a opção escolhida seja "Não", não será preciso preencher o campo abaixo.
Especificar:*
Km anual:*
Profissão:*
Sinistros no ano anterior:*
Existem pessoas residentes ou motoristas entre 18 e 24 anos:
Caso não seja o único motorista informar os demais motoristas designados a dirigir o veículo (mesmo que eventualmente)
Nome:
Data de nascimento:		/ /
Data da 1º habilitação:	/ /
Sexo:
Nome:
Data de nascimento:		/ /
Data da 1º habilitação:	/ /
Sexo:

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